ユーザー様 修理・校正お申込みフォーム


本フォームにご入力頂く情報は、当社「プライバシーポリシー」に基づき、お問合せに対する業務(ご回答・ご連絡など)に使用させて頂きます。
プライバシーポリシー」をお読み頂き、ご同意頂けましたら下記フォームをご利用ください。


 
ご依頼内容 ※必須 修理  校正
ご依頼者
お名前 ※必須
会社・組織名 ※必須
部署・所属名
郵便番号(半角) ※必須
都道府県名 ※必須
市区町村・番地 ※必須
建物名
電話番号(半角) ※必須
FAX番号(半角)
Mail(半角) ※必須
ご希望の連絡方法 ※必須 電話  FAX Mail
対象製品
対象製品[1] ※必須
対象製品[1]
シリアル番号 ※必須
対象製品[2]
対象製品[2]
シリアル番号
対象製品[3]
対象製品[3]
シリアル番号
ご依頼詳細1
ご依頼詳細2 代替機希望 ※有償です。機種によりご用意できない場合がございます。
事前見積希望
お支払方法
お支払方法 直接支払  代理店経由
請求書送付先 ご担当者様宛  その他
「その他」をご指定の場合は以下をご記入ください。
お名前
会社・組織名
部署・所属名
郵便番号(半角)
都道府県名
市区町村・番地
建物名
電話番号(半角)
FAX番号(半角)
Mail(半角)
代理店・販売店情報
会社・組織名
支店名
電話番号(半角)
FAX番号(半角)

【修理校正既定のご案内及び注意事項について】
※1 製品診断後、お客様都合により修理をキャンセルされた場合は、技術診断料”¥15,000”を請求致します。
※2 当社にて修理品をお預かりしてから1カ月以上修理のお申込が無い場合、送料をお客様御負担で返送させて頂きます。
※3 修理・校正に関するその他の規定に関してはこちらをご確認ください。